Zasady funkcjonowania ochrony zdrowia w Polsce w pytaniach i odpowiedziach

LEKARZ UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

– lekarz, lekarz dentysta będący świadczeniodawcą, z którym NFZ zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej albo lekarz, lekarz dentysta, który jest zatrudniony lub wykonuje zawód u świadczeniodawcy, z którym NFZ zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – MA PRAWO do wystawiania recept na leki refundowane, wydania zwolnienia lekarskiego z powodu choroby, skierowania do poradni specjalistycznych, szpitali, leczenia uzdrowiskowego, wydania wniosku na wyroby medyczne, zaświadczenia, w tym wniosków na rentę i leczenia w ramach prewencji rentowej ZUS.
(Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004)

W praktyce oznacza to, że lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego jest nie lekarz pracujący w Poradni POZ (Lekarz Rodzinny), ale również każdy lekarz pracujący w szpitalu, w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym, w Nocnej Pomocy Lekarskiej, w Pogotowiu Ratunkowym, we wszystkich poradniach specjalistycznych.

  1. Kto ma obowiązek wydać skierowanie na badania diagnostyczne?
  2. Kto wykonuje badania do operacji?
  3. Jak długo ważne jest skierowanie do specjalisty i do szpitala?
  4. Kto wystawia skierowanie do szpitala?
  5. Kto wystawia zwolnienie lekarskie?
  6. Na jak długo mogą być wypisane recepty i wyroby medyczne?
  7. Jak kontynuować leczenie zalecane przez lekarza specjalistę u lekarza POZ?
  8. Kto może wystawić kartę DILO?
  9. Kto wystawia kartę zgonu?
  10. Kto wystawia recepty na leki, skierowania i niezbędne zaświadczenia po zakończeniu leczenia szpitalnego?
  11. Kto zaopatruje w leki pacjenta będącego w szpitalu?
  12. Kto wystawia zaświadczenie o braku przeciwwskazań do uprawiania sportu?
  13. Kto wystawia wniosek o leczenie w ramach prewencji rentowej ZUS?
  14. Kto finansuje badania na rzecz placówek prywatnych?
 
1. KTO MA OBOWIĄZEK WYDAĆ SKIEROWANIE NA BADANIA DIAGNOSTYCZNE?

Skierowanie na badanie diagnostyczne ma obowiązek wydać lekarz, który to badanie zleca, np. jeśli badania zleca lekarz specjalista, to również powinien on wystawić skierowanie na takie badanie. BRAK jest podstaw prawnych do ODSYŁANIA pacjentów do lekarza POZ celem wykonania badań diagnostycznych na rzecz poradni specjalistycznych i planowych zabiegów operacyjnych. Poniżej podajemy informację NFZ w tym zakresie:

„Wobec sygnałów od świadczeniodawców podstawowej opieki zdrowotnej o nieprzestrzeganiu zasad współpracy przez podmioty udzielające świadczeń w ramach poradni specjalistycznych i szpitali poprzez kierowanie pacjentów do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w celu wykonania badań diagnostycznych w związku z prowadzonym leczeniem w poradni specjalistycznej lub szpitalu, Mazowiecki Oddział Wojewódzki NFZ przypomina, że działanie takie stanowi naruszenie § 12 ust. 7 i 8 Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 06.05.2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2008 r. Nr 81, poz. 484).

W przypadku, gdy świadczeniobiorca objęty leczeniem specjalistycznym wymaga wykonania niezbędnych dla prawidłowego leczenia dodatkowych badań diagnostycznych, pozostających w związku z prowadzonym leczeniem, skierowania na te badania wystawia i pokrywa koszty ich wykonania świadczeniodawca udzielający świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej [lekarz specjalista] (§ 12 ust. 7). Natomiast w przypadku zakwalifikowania świadczeniobiorcy do leczenia szpitalnego, a w szczególności do planowego leczenia operacyjnego, szpital wykonuje konieczne dla leczenia szpitalnego badania diagnostyczne i konsultacje (§ 12 ust. 8).

Nieprzestrzeganie przez podmioty udzielające świadczeń opieki zdrowotnej zasad określonych w § 12 Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, może narazić świadczeniobiorcę na niepotrzebne perturbacje polegające na odsyłaniu pacjentów do lekarzy POZ, a tym samym wydłużaniu terminu uzyskania świadczenia. Naruszenie powyższych uregulowań może skutkować nałożeniem na świadczeniodawców sankcji wynikających z przepisów prawa.”

Michał Dzięgielewski
Zastępca Dyrektora ds. Medycznych
Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego
Narodowego Funduszu Zdrowia
Warszawa, 17 lutego 2015 roku

 
2. KTO WYKONUJE BADANIA DO OPERACJI?

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. (Dz.U. 2008 nr 81 poz. 484), w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowi, że:
§ 12.8 W przypadku zakwalifikowania świadczeniobiorcy do leczenia szpitalnego, a w szczególności do planowego leczenia operacyjnego, szpital wykonuje konieczne dla leczenia szpitalnego badania diagnostyczne i konsultacje.

 
3. JAK DŁUGO WAŻNE JEST SKIEROWANIE DO SPECJALISTY I DO SZPITALA ?

Skierowanie wydane w celu objęcia dalszym leczeniem specjalistycznym jest ważne dopóki nie zostanie wyleczone schorzenie, na które skierowanie zostało Państwu wystawione (nowy rok kalendarzowy nie ma w tym przypadku żadnego znaczenia).
Wyjątkiem jest skierowanie do poradni rehabilitacyjnej, którego ważność wynosi 1 rok.

Jeżeli w trakcie pierwszej porady okaże się, że musicie Państwo kontynuować leczenie, nie ma potrzeby uzyskania ponownego skierowania. Od tej pory specjalista wyznacza Państwu terminy kolejnych wizyt kontrolnych, decyduje o niezbędnych badaniach, lekach i zabiegach. Jeśli zajdzie taka potrzeba, lekarz specjalista wypisze Państwu również skierowanie do innego specjalisty.

Skierowanie na leczenie szpitalne zachowuje ważność tak długo, jak długo istnieje powód jego wystawienia.
Od 2010 r. skierowania na tzw. badania kosztochłonne, finansowane przez NFZ (Tomografia Komputerowa, Rezonans Magnetyczny, Pozytronowa Emisyjna Tomografia) mogą kierować tylko lekarze ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, rehabilitacji leczniczej oraz psychiatrii i leczenia uzależnień.
Skierowania na badania endoskopowe przewodu pokarmowego mogą wystawić lekarze specjaliści ambulatoryjnej opieki specjalistycznej i lekarze POZ.

“…ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych (DzU nr 210 poz. 2135 z późn, zm.) nie precyzuje ani nie określa terminów ważności skierowań. Żaden inny przepis również nie określa terminu ważności skierowania do poradni specjalistycznej.” – wynika z wypowiedzi Dyrektora Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Cała treść wypowiedzi w formacie PDF.

 
4. KTO WYSTAWIA SKIEROWANIE DO SZPITALA?

Wszyscy lekarze uprawnieni są do wystawiania skierowania do szpitala, a nie tylko lekarze ubezpieczenia zdrowotnego.
(art. 58 obowiązującej ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych).

 
5. KTO WYSTAWIA ZWOLNIENIE LEKARSKIE?

Zwolnienie lekarskie (druk ZUS-ZLA) wystawia lekarz, który dokonał oceny stanu zdrowia pacjenta. ODSYŁANIE pacjentów do lekarza POZ po zwolnienie lekarskie jest NIEZGODNE z obowiązującymi w tym zakresie przepisami. Poniżej komunikat dyrektora MOW NFZ:

„Wobec niepokojących sygnałów o odsyłaniu pacjentów przez lekarzy udzielających świadczeń w szpitalnych oddziałach ratunkowych oraz nocnej i świątecznej opiece lekarskiej do lekarzy POZ w celu wystawienia zwolnienia lekarskiego, przypominamy obowiązujące zasady prawne.
Zgodnie z §5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 lipca 2005 r. w sprawie orzekania o czasowej niezdolności do pracy (Dz. U. 2005, Nr 145 poz.1219) orzeczenie lekarskie o niezdolności do pracy następuje wyłącznie po przeprowadzeniu bezpośredniego badania stanu zdrowia ubezpieczonego lub członka rodziny. Zwolnienie (druk ZUS ZLA) może wystawić wyłącznie ten lekarz, który dokonał oceny zdrowia pacjenta. W przypadku konieczności sprawowania opieki nad chorym członkiem rodziny, orzeczenie dla opiekuna wystawia lekarz sprawujący opiekę nad chorym członkiem rodziny.
Przypominamy również, że lekarze upoważnieni przez ZUS do wydawania zaświadczeń zobowiązani są do przestrzegania zasad dotyczących orzekania o czasowej niezdolności do pracy i wykonywania obowiązków wynikających z ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. Nr 31, poz. 267 ze zm.)„

Barbara Misińska
Dyrektor MOW NFZ
Warszawa, 26 października 2009 roku

 
6. NA JAK DŁUGO MOGĄ BYĆ WYPISANE RECEPTY I WYROBY MEDYCZNE?

Rozporządzenie ministra zdrowia z dnia 11 września 2014 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie recept lekarskich” wprowadza się następujące zmiany:

– na jednym wniosku można wypisać ilość wyrobu medycznego niezbędną pacjentowi do maksymalnie 120-dniowego okresu stosowania,

– osoba uprawniona (czyli każdy lekarz) może wystawić do 12 recept na następujące po sobie okresy stosowania nieprzekraczające łącznie 360 dni stosowania, z zastrzeżeniem, że na jednej recepcie nie można przepisać leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego na więcej niż 120 dni stosowania,

– w przypadku recept na środki antykoncepcyjne – do 6 recept na następujące po sobie okresy stosowania nieprzekraczające łącznie 6-miesięcznego stosowania.

 

7. JAK KONTYNUOWAĆ LECZENIE ZALECANE PRZEZ LEKARZA SPECJALISTĘ U LEKARZA POZ?

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. (Dz.U. 2008 nr 81 poz. 484), w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowi, że:
§ 12. 5. Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego leczący świadczeniobiorcę w poradni specjalistycznej zobowiązany jest do pisemnego, nie rzadziej, niż co 12 miesięcy, informowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego kierującego i lekarza podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, w tym okresie ich stosowania i dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych.
§ 12. 6. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej może kontynuować leczenie farmakologiczne świadczeniobiorcy zastosowane przez lekarza w poradni specjalistycznej, jeżeli posiada informację, o której mowa w ust. 5.

W praktyce oznacza to że pacjent, który chce „przedłużać” leki u lekarza rodzinnego, ma obowiązek dostarczyć zaświadczenie o sposobie leczenia od lekarza specjalisty, a lekarz specjalista ma obowiązek takie zaświadczenie wystawić.

 
8. KTO MOŻE WYSTAWIĆ KARTĘ DILO (DIAGNOSTYKI I LECZENIE ONKOLOGICZNEGO)?

Kartę DILO może wydać lekarz:
– podstawowej opieki zdrowotnej
– poradni specjalistycznej
– oddziału szpitalnego

W związku z powyższym niezasadne jest ewentualne odsyłanie pacjentów przez innych lekarzy do przychodzi podstawowej opieki zdrowotnej w celu wystawienia karty DILO.

 
9. KTO WYSTAWIA KARTĘ ZGONU?

UWAGA: Osoba zmarła NIE MOŻE zostać zabrana z miejsca zgonu do czasu dokonania oględzin zwłok i stwierdzenia zgonu przez lekarza!

Według obowiązujących przepisów obowiązek wystawienia karty zgonu spoczywa na lekarzu, który ostatni leczył chorego w okresie 30 dni przed dniem zgonu, jeżeli nie zamieszkuje on w odległości większej niż 4 km od miejsca, w którym znajduje się zmarły. Jeżeli zmarły nie był leczony w ciągu ostatnich 30 dni przed zgonem lub lekarz do tego zobowiązany nie jest w stanie wystawić karty zgonu z uzasadnionej przyczyny np. własnej choroby – kartę zgonu wystawia:
1. lekarz, który stwierdził zgon wezwany do nieszczęśliwego wypadku lub nagłego zachorowania;
2. lekarz, starszy felczer albo felczer sprawujący opiekę zdrowotną nad rejonem, w którym znajdują się zwłoki

Kartę zgonu lekarz może wystawić jedynie po godzinach pracy objętych umową kontraktową.

Rozporządzenie ministra zdrowia określa, że czynność ta ma się odbyć nie później niż 12 godzin od wezwania (Dz.U. 1961 nr 39 poz. 202.)

Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 3 sierpnia 1961 r. w sprawie stwierdzenia zgonu i jego przyczyny.

 
10. KTO WYSTAWIA RECEPTY NA LEKI, SKIEROWANIA I NIEZBĘDNE ZAŚWIADCZENIA PO ZAKOŃCZENIU LECZENIA SZPITALNEGO?

Szpital po zakończeniu leczenia pacjenta POWINIEN wystawić w dniu wypisu recepty na leki, skierowania i niezbędne zaświadczenia (w tym zwolnienia) wymienione w karcie informacyjnej.
Niektóre szpitale poprzestają bowiem na wydaniu pacjentowi jedynie karty informacyjnej, tzw. wypisu, a to wbrew przepisom!

“Narodowy Fundusz Zdrowia informuje, że obowiązki świadczeniodawców wobec świadczeniobiorców po zakończeniu leczenia szpitalnego określa § 12 ust. 10 rozporządzenia ministra zdrowia z 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Jak wynika z tego przepisu pacjent, po udzieleniu świadczenia w szpitalu, szpitalnym oddziale ratunkowym lub izbie przyjęć powinien otrzymać:
1. kartę informacyjną,
2. skierowania na świadczenia zalecone w karcie informacyjnej (w tym zwolnienie lekarskie)
3. recepty na leki i zlecenia na środki pomocnicze lub wyroby medyczne będące środkami ortopedycznymi zlecone w karcie informacyjnej,
4. zlecenie na transport zgodnie z odrębnymi przepisami.”

 
11. KTO ZAOPATRUJE W LEKI PACJENTA BĘDĄCEGO W SZPITALU?

UWAGA: Rodzina NIE MOŻE zwrócić się do lekarza POZ po recepty na leki lub wyroby medyczne dla pacjenta w czasie jego pobytu w szpitalu!

NFZ informuje, iż w myśl zapisu §12 ust. 9 ,,Ogólnych warunków umów ” stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 484) lekarz ubezpieczenia zdrowotnego ,,nie może wystawiać świadczeniobiorcy w czasie trwania leczenia w zakładach opieki zdrowotnej przeznaczonych dla osób wymagających całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych, zleceń na środki pomocnicze i wyroby medyczne będące środkami ortopedycznymi oraz ordynować leków”.

Pacjentowi, który zostaje przyjęty na dany oddział, szpital ma OBOWIĄZEK bezpłatnego zapewnienia leków i wyrobów medycznych, nie tylko w celu leczenia schorzenia będącego przyczyną hospitalizacji, ale także innych schorzeń współistniejących. Przypomina o tym Rzecznik Praw Pacjenta na swojej stronie internetowej.

Zgodnie z art. 35 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, hospitalizowany pacjent ma zapewnione leczenie w zakresie jaki wynika z oceny jego stanu zdrowia oraz wskazań medycznych. Pacjentowi, który zostaje przyjęty na oddział szpital ma obowiązek bezpłatnego zapewnienia leków i wyrobów medycznych, jeśli są one konieczne do udzielenia danego świadczenia zdrowotnego.

Zapis ten dotyczy także konieczności zaopatrzenia pacjenta w leki i wyroby medyczne niezbędne dla jego zdrowia, wynikające z leczenia schorzeń współistniejących, które pojawiają się w trakcie hospitalizacji, a które powinny być leczone na koszt szpitala niezależnie od przyczyny tej hospitalizacji.

 
12. KTO WYSTAWIA ZAŚWIADCZENIE O BRAKU PRZECIWWSKAZAŃ DO UPRAWIANIA SPORTU?

Zasady orzekania do uprawiania sportów określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z 2011 roku w sprawie trybu orzekania o zdolności do uprawiania danego sportu przez dzieci i młodzież do ukończenia 21. roku życia oraz przez zawodników pomiędzy 21. a 23. rokiem życia (Dz.U.2011.88.500).

Wystawianie zaświadczeń o zdolności do uprawiania sportu wykracza poza obowiązki lekarza rodzinnego. Lekarz rodzinny nie tylko nie powinien, ale i nie może kwalifikować do zajęć sportowych, bez względu na to, czy to poważne zawody, czy jedynie „zabawa”.

Przepisy jasno wskazują, że takiej kwalifikacji może dokonać jedynie lekarz specjalista w dziedzinie medycyny sportowej lub lekarz posiadający certyfikat ukończenia kursu wprowadzającego do tej specjalizacji. W odniesieniu do niepełnosprawnych może to być również specjalista w dziedzinie rehabilitacji medycznej.
Jeśli nauczyciel lub trener żąda dodatkowego zaświadczenia, to znaczy, że treningi lub zawody przekraczają zakres sportu szkolnego i wymagają badania uprawnionego lekarza.

Do udziału w różnego rodzaju wydarzeniach, związanych z aktywnością fizyczną dzieci, zwykle wystarczy zgoda rodziców. Jeśli organizator wymaga zaświadczenia lekarskiego, można domniemywać, że zakłada podwyższone ryzyko. Wówczas zaświadczenie powinien wydać lekarz sportowy.
W przypadku rekreacji, kursów sportowych, treningów, czy zawodów dla osób dorosłych obowiązują te same reguły – uczestnik sam deklaruje, że jest wystarczająco zdrowy, by wziąć w nich udział. Jeśli wymagane jest zaświadczenie lekarskie, może je wydać jedynie uprawniony lekarz.

 
13. KTO WYSTAWIA WNIOSEK O LECZENIE W RAMACH PREWENCJI RENTOWEJ ZUS ?

Wniosek na rehabilitację leczniczą w ramach prewencji rentowej ZUS zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 12 października 2001 r, w sprawie szczegółowych zasad i trybu kierowania przez ZUS na rehabilitację leczniczą oraz udzielanie zamówień na usługi rehabilitacyjne (Dz. U. Nr 131 poz. 1457) wniosek na leczenie sporządza lekarz prowadzący leczenie (paragraf 2.1).

 
14. KTO FINANSUJE BADANIA NA RZECZ PLACÓWEK PRYWATNYCH?

Badania z placówek nieposiadających kontraktu z NFZ (prywatne: gabinety, przychodnie, szpitale) nie podlegają finansowaniu ze środków publicznych co oznacza, że pacjent zobowiązany jest wykonać je na WŁASNY koszt.